日本医師会生涯教育講座開催申請

申請日：

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申請者	団体名　：代表者名：
*申請内容	本会への共催申請日医生涯教育講座の申請（本会共催なし）
*開催日時	開始：時分～終了：時分（挨拶、製品紹介の時間は除いて入力してください。）
*講習会名
*主催者名
*共催 (医会・地区医) 有無	無有（共催名）
*企業共催有無	無有（企業名）
*後援団体有無	無有（団体名）
*講習会等の形式別	座学その他（）
開催場所	*会場名：　階・室名：　郵便番号：〒（ハイフンで区切って入力してください。）　住所：　電話番号：（ハイフンで区切って入力してください。）
*対象者	医師のみその他（）
*参加費	無料有料円 (例)都道府県医師会員 10000円円 (例)非会員 12000円円
*事前参加申込	不要必要（申込締切日：）
連絡問合せ先	団体名・会社名：担当者名：郵便番号：〒（ハイフンで区切って入力してください。）住所：電話番号：（ハイフンで区切って入力してください。）　FAX番号：（ハイフンで区切って入力してください。）メールアドレス：（半角英数文字で入力してください。）
*COI開示有無	無有
*受付管理	開始受付のみ終了受付のみ開始+終了受付（）分間
講演1	開始日時：時分～終了日時：時分会場名：階・室名：ｶﾘｷｭﾗﾑｺｰﾄﾞ/単位：演題名（テーマ）：　（仮題の場合は最後に（仮）と入力してください。）演題に関する補足説明：講師所属（肩書き）：講師名： *よみがな：　（講師が複数の場合は備考欄に入力してください。）備考：
講演2	開始日時：時分～終了日時：時分会場名：階・室名：ｶﾘｷｭﾗﾑｺｰﾄﾞ/単位：演題名（テーマ）：　（仮題の場合は最後に（仮）と入力してください。）演題に関する補足説明：講師所属（肩書き）：講師名： *よみがな：　（講師が複数の場合は備考欄に入力してください。）備考：
講演3	開始日時：時分～終了日時：時分会場名：階・室名：ｶﾘｷｭﾗﾑｺｰﾄﾞ/単位：演題名（テーマ）：　（仮題の場合は最後に（仮）と入力してください。）演題に関する補足説明：講師所属（肩書き）：講師名： *よみがな：　（講師が複数の場合は備考欄に入力してください。）備考：
講演4	開始日時：時分～終了日時：時分会場名：階・室名：ｶﾘｷｭﾗﾑｺｰﾄﾞ/単位：演題名（テーマ）：　（仮題の場合は最後に（仮）と入力してください。）演題に関する補足説明：講師所属（肩書き）：講師名： *よみがな：　（講師が複数の場合は備考欄に入力してください。）備考：
講演5	開始日時：時分～終了日時：時分会場名：階・室名：ｶﾘｷｭﾗﾑｺｰﾄﾞ/単位：演題名（テーマ）：　（仮題の場合は最後に（仮）と入力してください。）演題に関する補足説明：講師所属（肩書き）：講師名： *よみがな：　（講師が複数の場合は備考欄に入力してください。）備考：
講演6	開始日時：時分～終了日時：時分会場名：階・室名：ｶﾘｷｭﾗﾑｺｰﾄﾞ/単位：演題名（テーマ）：　（仮題の場合は最後に（仮）と入力してください。）演題に関する補足説明：講師所属（肩書き）：講師名： *よみがな：　（講師が複数の場合は備考欄に入力してください。）備考：
講演7	開始日時：時分～終了日時：時分会場名：階・室名：ｶﾘｷｭﾗﾑｺｰﾄﾞ/単位：演題名（テーマ）：　（仮題の場合は最後に（仮）と入力してください。）演題に関する補足説明：講師所属（肩書き）：講師名： *よみがな：　（講師が複数の場合は備考欄に入力してください。）備考：
講演8	開始日時：時分～終了日時：時分会場名：階・室名：ｶﾘｷｭﾗﾑｺｰﾄﾞ/単位：演題名（テーマ）：　（仮題の場合は最後に（仮）と入力してください。）演題に関する補足説明：講師所属（肩書き）：講師名： *よみがな：　（講師が複数の場合は備考欄に入力してください。）備考：
講演9	開始日時：時分～終了日時：時分会場名：階・室名：ｶﾘｷｭﾗﾑｺｰﾄﾞ/単位：演題名（テーマ）：　（仮題の場合は最後に（仮）と入力してください。）演題に関する補足説明：講師所属（肩書き）：講師名： *よみがな：　（講師が複数の場合は備考欄に入力してください。）備考：
講演10	開始日時：時分～終了日時：時分会場名：階・室名：ｶﾘｷｭﾗﾑｺｰﾄﾞ/単位：演題名（テーマ）：　（仮題の場合は最後に（仮）と入力してください。）演題に関する補足説明：講師所属（肩書き）：講師名： *よみがな：　（講師が複数の場合は備考欄に入力してください。）備考：
*添付ファイル	（プログラム・案内状等）
備考	（参加予定者数・連絡事項等）