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専門医制度と総合医問題について【京都府医師会長:森 洋一】
専門医制度と総合医問題について

京都府医師会長 森 洋一

 総合医、総合診療という呼称が使用されるようになって久しい。また、現在、厚生労働省の「専門医の在り方に関する検討会」で着々と「総合医」資格創設に向けて議論が進められている。日本専門医制評価・認定機構では、①総合的な診療能力を持つ専門医の医師像②研修プログラム③名称と他の専門医制度との関係が議論されたとされている。また、第三者機構による新たな専門医制度の議論が最終段階に入っており、日医もはいって研修プログラムを検討するとしている。都道府県医師会では、問題ありとの声が出されているが、日医は、明瞭に反対の立場ではないと思われる。果たしてこのまま厚労省の方針に流されていて良いのか大いに疑問が残る状況である。府医では、以前より、専門医制度における総合医という資格・呼称には明瞭に反対してきたが、学会、専門医会ともに異論ありとの声が聞こえないようであり、今一度、府医の立場を明瞭にしておきたい。
 そもそも、「総合医」という言葉が使用され始めた詳細な経緯は、いろいろあるが、大まかには3つの流れがある。
 一点目は、大学病院、大病院を中心に診療が専門分化し、受診した患者が何科を受診すればよいのかわからないというようなことから(かかりつけ医が、診療に基づき専門医を紹介しておればこのようなことはないはずであり、紹介なしに受診される患者がいることが問題)病院の外来を振り分けるという意味で大学病院を中心に総合診療科なるものが設置されるようになった。現在は、殆ど機能していない病院と、新臨床研修制度の導入で、新臨床研修制度に関連して取組みを行っている病院に分かれる。
 二点目は、髙久日本医学会会長が、大学で高度先進医療や先端医療を受けて退院され在宅療養を希望される患者の受け皿がないため、在宅医療も含めた受け皿としての総合医の必要性を提唱されたことがある。大病院で診療を受ける方の大半はかかりつけ医からの紹介であると認識しており、そうでないケースや、最近の在宅医療も高度化してきているため紹介はしたけれど逆紹介は困るという医療機関があるのかもしれないが、このような患者は、地域の医師会で受け入れ体制を整備し、主治医となっていただけるかかりつけ医を紹介することで受け皿を作っていける。
 三点目は、いわゆる僻地、過疎地の医療を担って頑張っている医療機関等での研修を受け、地域医療を担っていきたいと考える若い先生方、プライマリケア医や家庭医を名称として地域医療を進めていこうという人たちの集まりである日本プライマリケア学会や日本家庭医療学会、日本総合診療医学会が一緒になり日本 プライマリケア連合学会となったが、そのような医師が総合医なるものの認定制度をもとめている。しかしながら、果たして目指しているものが一緒なのかどうかはなはだ疑問であり、三学会の連合の契機も日本医学会に組み入れ、総合診療という名の専門医制度の導入を企図して日医が主導したものであり、問題があるのではないかと考える。
 日本の「かかりつけ医」は、専門分野で修練を積んだ専門医の医師が、開業し地域医療に取り組んできた。診療所の医師として専門分野の知識と技術を最大限に発揮しながら、地域医療に必要な広い分野の医療、医学の知識を獲得して、かかりつけ医として地域医療の発展に尽力してきた。大病院に行かずとも、診療所の医師が専門分野の技術をお互いに活かした連携をとり、心疾患は循環器科の医師、消化器疾患は消化器科の医師へとお互いの専門性を活かして地域で医療を完結できる部分は地域で、さらに高度な医療は大病院で、と日本の地域医療を支えてきた。かかりつけ医の機能が不足しているというのであれば、どの部分を強化すべきなのか、何を補填すべきなのかの議論をすべきである。かかりつけ医の質の担保と向上は、総合医の称号とは無関係にはかり続けなければならない課題である。
 また、新臨床研修制度の発足においては診療能力の高い医師を涵養するとしてきた。もし、現在のかかりつけ医の診療能力が低いとするならば、どの部分がどのように低いので強化されるべきという議論が必要である。
 「専門医」制度の日常診療上の問題点が、自分の専門外の疾患の診断・治療を依頼しようとした際に、紹介先の医師の質が判断しにくいという事が問題であるとするならば、専門医ないしは認定制度を創設した各学会が透明性を持って、認定・更新の質の確保に努め、その状況を公表し、評価を受けること以外に信頼を獲得することは困難だといわざるをえない。すべての学会が新しい認定システムとしての「第三者機関」を設置する事に賛成しているから、質が担保できる、信頼が得られるというのは本末転倒であり、第三者機関で新たな専門医制度を発足するというのであれば、専門医制度に屋上屋を重ねるというよりは、従来の自らが創りあげた専門医制度の質に問題があったと自己否定する事と同義ではないだろうか。自らの創設した専門医制度を否定し、新たな専門医制度を創設するには、何故に新しい専門医認定が必要なのかを説明する責任があるといわざるを得ない。
 また、学会任せでは信用できないとの批判が出ているとすれば、現在の専門医制度の質に責任を負うべきは「日本医学会」ではないだろうか。まして、専門医の質をさらに高め、専門医の中でもエキスパートを認定していこうとするのであれば、各学会で現状の制度の問題点と改善すべき課題を検討し、サブスペシャリティーとの兼ね合いをどうするのかを議論した上で取り組みを進めていくべきと考える。
 また、今回の第三者機関における専門医の認定制度には、指導医と称して専門医の数を制限しようという意図が強いと思われる。このことは、今後、専門医の資格が大病院の診療報酬に反映される前提であるように思われ、十分な注意が必要と考える。また、一方で、このような議論を始める前提として基本領域に「総合診療医」をおくということは、論理的に大きな矛盾がある上に、何らかの意図があると認識すべきだと思う。ここに、以前から指摘してきた、大病院からの逆紹介先の医師の確保や大学などにおかれた患者振り分け機能としての総合診療部、老人の診療を心身を含めて総合的に診療するなどというもっともらしい理由をつけてでも創設したいという厚労省と医学会が一体となった動きに注意すべきと考える。
 また、医師不足に悩まされている地方では、若い先生方が総合医として赴任してほしいという要望が強いようであるが、基本的に、医師不足解消の方策としての総合医の資格創設を検討するのであれば、地方と都会の分断、医療提供体制の地方と大都市の分断施策に繫がるものではなく、基本的な医療提供体制についての議論に基づいて検討されるべきと考える。100の自治体には、100の地域医療があるというのが私どもの見解である。地域のニーズに合わせた、また、周辺地域との連携による適切な専門医療、かかりつけ医による地域医療の提供体制の構築こそがすべてで、医師の資格創設で固塗するような政策であってはならないし、これからの地域医療における診療報酬の差別化に繋げようとする厚労省の意図は明確で、日医は反対の姿勢を明瞭にすべきと考える。


| ご意見 (0) | 2013.03.04, Monday 05:29 PM |
安倍政権再登板で何が変わるのか 民主党政権の残したものは?【京都府医師会長:森 洋一】
安倍政権再登板で何が変わるのか
民主党政権の残したものは?
                
 京都府医師会長 森 洋一
 12年12月16日、民主党は衆議院選挙で大敗を喫し、3年3ヶ月余で、政権の座を自民党に明け渡した。2009年8月、「コンクリートから人へ」「政権交代」を掲げて政権をえた民主党は、野党第一党とはいえ、57まで議席数を減らす大惨敗であった。機会あるごとに申し上げてきたが、この三年間の政権運営を見ていて、これ程国民の期待を裏切った政党はないであろう。政権担当能力に大いに不安があると申し上げてきたが、正直ここまでとは思い至らなかった不明はお詫びしなければならない。結果を見てものを言うことは容易いことであるし、多くの識者と言われる人達が一斉に批判をしている姿を模範として発言すべきであるが、今後のことも踏まえて、若干の意見を述べておきたい。
 鳩山総理、菅総理については、論評に値もしないといわざるをえないが、そのあとを受けた野田代表が、小沢氏との争いをもう終わりにしましょうと言いながら、消費税増税に走り、TPP参加に走った経緯は、政党の代表者としてそのプロセスは妥当であったのか、議論は尽くされたのかという点で疑問が残る。民主党政権全体において、熟議、透明性という言葉は踊るが、国民に議論は全く見えなかった。一方的なシナリオによる事業仕分け、個々人のパフォーマンスが議論を紆余曲折させて、結果として突然の結論だけが一人歩きした3年間の足跡をたどると見えてくるのは、以下の3点による政治への失望ではないだろうか。
 まず、「政権交代」をして、どういう国を作りたいのかというものが、最後まで提示できなかったことである。政党の綱領がないからと言われるが、加えて、政権交代を果たすために小沢氏と組んだことが結果として国のあるべき姿を示すことができないという結果を招いた。目的がなく、手段、方策だけがあったといわざるをえない。
 2点目は、議員個人には、良い人、魅力的な人もいるが、社会経験が乏しく、政治という清濁併せ呑む胆力の持ち主がいなかったことが結果としてまとまりのない政治に終始した要因である。政策課題が出るたびに、離党者がボロボロと出現する求心力のない政党では国民の負託に応えることはできない。
 3点目は、2点目とも共通するが、組織を指導、統率する能力に長けた人材いなかったという組織としての致命的な欠陥である。市民運動家として、弁護士として弁の立つ人材はいたが、心のこもっていない演説が多かった。
問題は、以上のような、政治家として、政党としての欠陥を最後まで自覚できずにいたこと、否、いることである。野田首相の、野田首相による、野田首相のための解散で、大惨敗を招いたのちにも、風が吹かなかったの一言で済ませては、党としての再起は望めない。何故、国民が離反したのか、脱原発を唱えたのに支持されなかったのはなぜか、政党が乱立したから、アゲインストの風だったからではなく、何故、そうなったのかを検証しなければ、二度と政権には戻れないであろう。早急に、我が国をどのような国にするべきなのかを真剣に議論し、国民に理解される目標を設定しない限り、参議院での敗戦も必至であろう。
 では、安倍政権には、これから期待できるのか。
 とりあえず、体調の方は何とかなるとの前提で議論を進めたい。再び体調不良に陥るようであれば、自民党も二度と政権を担うことができなくなるというより、日本の壊滅に陥ると考える。
 前回、安倍政権は、小泉政権を引継いで市場主義を推進すべく登場した。その基本的な考えは、右翼的といわれるように、保守的な色彩が強い。経済財政諮問会議の復活等、経済成長最優先の方針は、小泉政権の市場原理主義への回帰が予測され、伊藤元重氏の諮問会議への登用や、産業競争力会議への竹中平蔵氏の登用により、聖域なき構造改革の復活を再現することは間違いないと思われる。参議院選挙までは安全運転としており、社会保障に手をつけることはないとしている。70歳以上の前期高齢者の二割負担復活が見送りになるなど政権与党としての、選挙への配慮が滲んでおり、先送り体質の日本の政治からの脱却への取り組みはこれからと思われる。
 京大を中心としたiPS細胞などによる医療における成長分野は、難病の治療などにつながる可能性が期待されており、今後特区での開発などが進展することは間違いない。iPS細胞による新しい医療について、医師会として反対すべき内容とは考えないが、正面から受け止めて是々非々での議論を進めていく必要がある。一方で、日本経済再生本部を設置して取組む大企業中心の経済運営は、格差社会の拡大を招きかねず、社会保障切り捨てにつながる恐れは強い。現状、介護分野は、大手の営利企業を中心に展開されており、これからもその傾向は強まることが予測される。医療分野では、特区による創薬や、混合診療の導入などが危惧される。すでに、改革なくしてプラス改定なしと財政制度審議会財政制度分科会から報告書が提出されるなど、今後厳し局局面が予想されている。民主党政権により社会保障への切り込みが強化されるのは間違いない。
 日医としても、自民党政権との対応は、旧来の手法からは取組みやすいと言えるが、参議院選挙への対応を誤ると政治力の低下が決定的となり兼ねず、大きな試金石となろう。まさに、政治に左右されることなく国民の声を背景に政治に強く働きかけることが求められているといえる。新しい時代にふさわしい政治、社会体制の構築に向けての医師会活動が求められており、我々の責任は大きい。



| ご意見 (0) | 2013.03.01, Friday 10:42 AM |
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