医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について
今般、ヒドロコルチゾン製剤「サクシゾン」と筋弛緩剤「サクシン」を誤って投与したことによる死亡事故が発生したことから、厚生労働省医政局長、同医薬食品局長連名により「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について(注意喚起)」の通知が発出されておりますので、お知らせいたします。

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<厚生労働省からの注意喚起>

1.各医療機関における採用医薬品の再確認として、各医療機関において医薬品の採用状況を確認し、事故防止のために採用規格や名称類似品等に関する確認を行い、採用の必要性について改めて検討を願う。
2.医薬品の安全使用等のための方策についての確認・検討として、医薬品の安全使用のための手順書に基づく業務の実施状況及びその方策が有効に機能しているか確認するとともに、内容について改めて検討を行い、従業者に対して医薬品の安全使用のための方策の周知を願う。
3.処方せん等の記載及び疑義内容の確認の徹底として、処方の際には、当該薬剤名を確認し、服用方法及び用量等を処方せん又は紹介状にわかりやすく記載すること。また、注射薬など、別添2に記載の医薬品の処方がなされた場合、疑義等ある場合には処方医に対して疑義照会を徹底して行う等職種間の連携体制の構築を願う。
4.オーダリングシステム等の病院情報システムにおける工夫として、オーダリングシステム等のシステムを導入して処方が行われている医療機関においては、システムの薬剤選択機能は警告画面表示について各医療機関において、リスクに応じた確認方法とするなど誤処方を防止する対策の検討を願う。
5.医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集等として、医薬品安全管理責任者のみならず、職種縦断的に情報の収集に努めることを願う。また、「医薬品医療機器情報配信サービス」のみならず、様々な方策の検討をいただき情報の収集に努める事を願う。また、日本医師会ホームページ「患者の安全確保対策室」のページにおいても、「医療従事者のための医療安全対策マニュアル」において、間違えやすい医薬品に係る記載があるのでご参照いただきたい。
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なお、日本医師会より、厚生労働省からの上記注意喚起を受けて、オーダリングシステムを利用されている医療機関における対応について通知がなされておりますので、あわせてご確認ください。

1.今回の事故は、特にオーダリングシステム等の病院情報システムに関係することから、保健医療福祉情報システム工業会(JAHIS)とオーダリングシステムにおける「処方ミス対策」について、具体的改善策を検討いたしました。その結果、オーダリングシステムには、概ね「麻薬、毒薬であることの表示等」、「効用、効能の表示等」、また一部「警告の表示色変更等」の機能が備わっていることが確認できているので、本会としては、処方ミスを防ぐために、オーダリングシステムの導入業者にこの機能の存在を確認し、この機能の利用をお願いします。
2.日本医師会ホームページ内「患者の安全確保対策室」のページから「処方時に命を守る指さし確認」というチラシをダウンロードすることが出来ますので、薬品の名称が似ているために間違いやすい医薬品のリストを記入いただき、診察室や病棟に掲示するなど、ご活用ください。

■日医ホームページ「患者の安全確保対策室」
http://www.med.or.jp/anzen/manual/menu.html

■参考:「薬剤の名称の類似性等に注意を要する医薬品について」
薬剤の名称の類似性等が指摘されている取り違え等の報告があった医薬品は以下のとおり。
(1) 平成15 年11 月27 日付け医政発第1127004 号・薬食発第1127001 号厚生労働省医政局長・医薬食品局長通知
「医療機関における医療事故防止対策の強化について」の別添

1 誤処方による事故、ヒヤリハット報告があった医薬品名の組み合わせ
・ アマリール、アルマール
・ サクシン、サクシゾン
・ タキソール、タキソテール
・ ノルバスク、ノルバデックス
・ オーダーリングシステム等を採用している医療機関において先頭3文字が同一の医薬品
2 名称類似によると思われる調剤エラーや誤投与のヒヤリハット報告が複数あったもの
・ アロテック、アレロック
・ ウテメリン、メテナリン
・ テオドール、テグレトール
・ プレドニン、プルゼニド
(2) 医療事故情報収集等事業
1 平成16 年10 月~平成18 年12 月までに、医療事故情報等事業に報告された薬剤の名称が類似していることに関連した事例
・ タキソール注射液、タキソテール注(再掲)
・ セフメタゾン静注用、注用セフマゾン
・ ファンガード点滴用、ファンギゾン
・ アレロック錠、アレリックス錠
・ アルマール錠、アマリール錠(再掲)
・ ラクテックD注、ラクテック注
2 平成19 年1 月~平成19 年12 月までに、医療事故情報等事業に報告された薬剤の名称が類似していることに関連した事例
・ ニューロタン錠、ニューレプチル(内服)
・ スロービッド(内服)、スローケー錠
・ ヒルトニン(注)、ヒルナミン(注)
・ フェノバール散、フェニトイン散

| カテゴリー:学術関係 | 2009.01.07, Wednesday 11:51 AM |
ペン型インスリン注入器の取扱いについて
=院内での使用につき再確認を=

今般、大阪市内の医療機関において、針が交換可能な個人使用専用の器具であるペン型インスリン注入器の複数の患者への使用事例が判明いたしました。
このペン型インスリン注入器(以下「当該器具」という。)は、糖尿病患者がインスリン療法において使用する器具であり、インスリンのカートリッジ製剤と注入器が一体となったタイプのキット製剤及びカートリッジを交換できるタイプの注入器があります。いずれも個人専用として使用する器具であり、使用時に血液がカートリッジ内に逆流した場合、感染症の原因となる可能性があるため、複数の患者に使用しない旨が添付文書中に記載されているところです。

本件につきましては、医療安全の視点からみても大変重大な事例であると考えております。各医療機関におかれましては、当該器具の使用について、再度、添付文書による使用方法の確認を行う等、適切な使用に努めていただくよう、院内での周知徹底をお願いいたします。

なお、当該器具の製品名等の一覧につきましては、府医:事務局(学術生涯研修課)までお問い合わせください。また、当該器具と同様に個人専用に使用するヒト成長ホルモンの注入器等につきましても、適正な使用が行われるようあわせて周知徹底をお願いいたします。



| カテゴリー:学術関係 | 2008.10.09, Thursday 09:38 AM |
日本医師会「福島県立大野病院事件判決に対する日医の見解」を公表
 平成18年2月、福島県立大野病院の産婦人科医が逮捕、拘留、起訴された事件で、被告人である産婦人科の医師を無罪とする判決が、8月20日、福島地裁から出されたましたことはすでにご存じのことと思います。
 これを受けて、日本医師会では、記者会見を行い、今回の裁判所の判断は妥当なものであるとする日医の見解を明らかにしました。

 見解内容は以下のサイトよりご覧ください。
 <日本医師会 白クマ通信 No.988>http://www.med.or.jp/shirokuma/no988.html

| カテゴリー:学術関係 | 2008.08.27, Wednesday 09:23 AM |
「微量採血用穿刺器具の取り扱いについて」等の日本感染症学会他3 学会の見解
日本感染症学会他3 学会の見解

微量採血用穿刺器具および真空採血管ホルダーの再使用にかかる問題については、これまで日本医師会が日本感染症学会に、学術的視点からの見解を発表するように、直接求めてきました。
その結果、7 月18 日に、社団法人日本感染症学会、社団法人日本化学療法学会、日本環境感染学会、日本臨床微生物学会は、医療現場からの要望に応えるべく「微量採血用穿刺器具の取り扱いについて」を作成し、「真空採血管ホルダーの取り扱いについて」を含め、日本感染症学会のホームページに掲載しておりますので、お知らせします。

◆日本感染症学会のホームページ での掲載内容
1.微量採血用穿刺器具の取り扱いについて
2.真空採血管ホルダーの取り扱いについて
3.真空採血管を用いた採血業務に関する安全指針(Ver 2.05)


◆日本感染症学会のホームページ URL
http://www.kansensho.or.jp/news/080717_biryo.html


なお、厚労省が7 月末を予定している、微量採血用穿刺器具の取り扱いに関する調査結果の公表に際して、本会は、日本感染症学会の見解を踏まえ、国民や医療界の不安を最小限にするように配慮するとしております。

| カテゴリー:学術関係 | 2008.07.24, Thursday 10:16 AM |
穿刺器具・採血器具に関する取り扱いについて
微量採血用穿刺器具の取り扱いについて

微量採血用穿刺器具の取り扱いにつきましては、すでに各都道府県で調査が行われており、各医療機関におかれましてもご協力いただいたことと思います。
さて、今回の調査は「都道府県等において、調査の結果をとりまとめ、厚生労働省に提出する」ことを求めたものであり、調査結果を都道府県で公表することを求めたものではありませんが、調査結果を、都道府県の独自の判断で公表を行っているところもあります。
このような事態を受け、日本医師会では、日本感染症学会と協議した点や医療機関名の公表の問題も含め、厚労省と協議しております。
本件に関する、日医・厚労省との協議経過についての情報提供がありましたので、お知らせいたします。

なお、京都府医師会では、医療機関名の公表については、特に、針の再使用については感染の実例があるため公表もやむを得ませんが、周辺部分の再使用については感染の報告がない段階で公表することは大きな混乱を招く危険性があると考えております。また、京都府と調整中でありますが、全国的な公表はやむを得ないものの、国の方針が定まらない段階で京都府独自の判断で公表することは、府民や医療機関に大きな混乱をもたらすこととなり、京都府独自の公表は避けるよう強く求めておりますとともに、公表にあたっては事前に京都府医師会と協議するように申し入れておりますことを申し添えます。


*****<日医と厚労省との協議に関するQ&A>*****
Q1:周辺部分がディスポーザブルタイプでない微量採血用穿刺器具を使用し、針の交換を行わず、他人に使用していた事例に関する対応はどうするか。
A1:針の交換を行なわず、他の患者に再使用した事例では、血液媒介感染の可能性が否定できないため、各医療機関において速やかに検査を行うなど適切にご対応いただきたくお願いいたします。

Q2:針の交換は、患者ごとに行っていたが、周辺部分は消毒して再使用していた場合の対応はどのようにするべきか
A2:通常、末端キャップを指に押し付けて、指先を穿刺したら、直ちに器具を指先から離してしまいますので、血液で汚染される危険性は極めて少ないと考えられます。
また、わが国では、針は交換した上で周辺部分を消毒して複数人へ再使用したための感染事例の報告はありません。ただし、感染の可能性は理論的には否定できませんので、現在、感染があったかどうかに関するエビデンスを確認中であります。厚生労働省は周辺部分の再使用を禁止としていますが、上記のように周辺部分の再使用による感染が起こる確率は、実際には極めて低いものと考えられます。
このような現状においては、万一、患者等からの問い合わせがあった場合は、器具の種類、洗浄・消毒の方法を確認していただき、抗ウイルス作用のあるアルコールや次亜塩素酸ナトリウムなどによる消毒が行われていない場合には、保健所等で実施している無料の肝炎検査を紹介するなど、適切な対応をお願い申し上げます。


Q3:公表についての日医の見解はいかなるものか。
A3:5月30日の調査依頼が発出される際、日医は調査内容を厚生労働省が公表することに関して、針の再使用においては、感染の実例もあることから公表は避けられないが、周辺部分の再使用においては、実際の感染例は明らかでない段階での公表は、国民にかえって不安を掻き立てることとなるから、強く反対しておりました。
その後の対応として、調査結果が厚生労働省に集まった段階で、公表前に必ず日医に相談させることで、厚労省と日医とでお互いに了解しております。
しかし、先週、高知県の独自の判断に基づき、調査結果が公表されたことをうけて、厚労省は「微量採血のための穿刺器具調査 高知県の報道発表事例について=お知らせ=」として「公表するなら高知県の公表例をモデルとするように」との内容を各都道府県へ通知しました。
この問題は、取り扱いを誤れば、医療界はもとより国民にも多大な不安を与え、社会的に混乱を招く可能性があるだけに、この問題が発生してから今日まで、各都道府県へ厚労省がこの問題に関連した通知を出す際には、全て日本医師会との相談の上で、行なってきたにもかかわらず、この通知は日医に何も知らされずに通知されました。
直ちに、この通知の真意を厚労省の担当課の責任者に正したところ「都道府県で公表するなら、高知県のような正確な公表をするように求めたものであり、決して都道府県に公表を勧めたものではない」との回答を得ております。従いまして、各都道府県医師会におかれては、通知の意味を正しくご理解ください。
上記にご説明いたしましたとおり、今後都道府県行政が、独自の判断による公表の意向がある場合には、各都道府県医師会は公表に応じないようお願いいたします。


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真空採血管ホルダーの取り扱いについて(第二報)

真空採血管ホルダーの問題に関しまして、これまで日本医師会と厚生労働省とで交渉が行われてきましたが、今般、厚生労働省医薬食品局安全対策課よりQ&A(下記参考:応答要領)が出されました。これによりますと、

①真空採血管等における使用上の注意等の追加等について(平成17年1月4日付薬食安第0104001号)通知は、ホルダーの再使用による感染等の健康被害の発生等を踏まえて発出されたものではない。

②真空採血管のホルダーを一律に単回使用の医療機器とすることを求めたものではない。

③ホルダーの再使用による感染等の事例の報告は国内外ともに承知していない。


ということであり「ホルダーに関する調査は不要である」ことが確認されましたので、ご報告いたします。
なお、一部の健保組合が真空採血管ホルダーのアンケートを行うとの情報も入手しておりますが、上述のとおり、ホルダーに関する調査の必要性はありませんので、各医療機関におかれましてもご確認よろしくお願い申しあげます。

最後に、真空採血管ホルダーによると思われる感染に関する報告は、現在までありませんが、日本医師会では、この問題に関して更に正確を期すために、日本感染症学会の学術的コメントを求めておりますことを、あわせてご報告申しあげます。
 なお、現時点では真空採血管ホルダーに関する具体的な対応はまだ通知されておりませんので、使い捨てホルダーを使用されている場合は使い捨てで、以前からのホルダーをお使いの場合は当面はディスポの注射器での対応をお願いいたします。




| カテゴリー:学術関係 | 2008.07.04, Friday 09:29 AM |
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