医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について
今般、ヒドロコルチゾン製剤「サクシゾン」と筋弛緩剤「サクシン」を誤って投与したことによる死亡事故が発生したことから、厚生労働省医政局長、同医薬食品局長連名により「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について(注意喚起)」の通知が発出されておりますので、お知らせいたします。

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<厚生労働省からの注意喚起>

1.各医療機関における採用医薬品の再確認として、各医療機関において医薬品の採用状況を確認し、事故防止のために採用規格や名称類似品等に関する確認を行い、採用の必要性について改めて検討を願う。
2.医薬品の安全使用等のための方策についての確認・検討として、医薬品の安全使用のための手順書に基づく業務の実施状況及びその方策が有効に機能しているか確認するとともに、内容について改めて検討を行い、従業者に対して医薬品の安全使用のための方策の周知を願う。
3.処方せん等の記載及び疑義内容の確認の徹底として、処方の際には、当該薬剤名を確認し、服用方法及び用量等を処方せん又は紹介状にわかりやすく記載すること。また、注射薬など、別添2に記載の医薬品の処方がなされた場合、疑義等ある場合には処方医に対して疑義照会を徹底して行う等職種間の連携体制の構築を願う。
4.オーダリングシステム等の病院情報システムにおける工夫として、オーダリングシステム等のシステムを導入して処方が行われている医療機関においては、システムの薬剤選択機能は警告画面表示について各医療機関において、リスクに応じた確認方法とするなど誤処方を防止する対策の検討を願う。
5.医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集等として、医薬品安全管理責任者のみならず、職種縦断的に情報の収集に努めることを願う。また、「医薬品医療機器情報配信サービス」のみならず、様々な方策の検討をいただき情報の収集に努める事を願う。また、日本医師会ホームページ「患者の安全確保対策室」のページにおいても、「医療従事者のための医療安全対策マニュアル」において、間違えやすい医薬品に係る記載があるのでご参照いただきたい。
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なお、日本医師会より、厚生労働省からの上記注意喚起を受けて、オーダリングシステムを利用されている医療機関における対応について通知がなされておりますので、あわせてご確認ください。

1.今回の事故は、特にオーダリングシステム等の病院情報システムに関係することから、保健医療福祉情報システム工業会(JAHIS)とオーダリングシステムにおける「処方ミス対策」について、具体的改善策を検討いたしました。その結果、オーダリングシステムには、概ね「麻薬、毒薬であることの表示等」、「効用、効能の表示等」、また一部「警告の表示色変更等」の機能が備わっていることが確認できているので、本会としては、処方ミスを防ぐために、オーダリングシステムの導入業者にこの機能の存在を確認し、この機能の利用をお願いします。
2.日本医師会ホームページ内「患者の安全確保対策室」のページから「処方時に命を守る指さし確認」というチラシをダウンロードすることが出来ますので、薬品の名称が似ているために間違いやすい医薬品のリストを記入いただき、診察室や病棟に掲示するなど、ご活用ください。

■日医ホームページ「患者の安全確保対策室」
http://www.med.or.jp/anzen/manual/menu.html

■参考:「薬剤の名称の類似性等に注意を要する医薬品について」
薬剤の名称の類似性等が指摘されている取り違え等の報告があった医薬品は以下のとおり。
(1) 平成15 年11 月27 日付け医政発第1127004 号・薬食発第1127001 号厚生労働省医政局長・医薬食品局長通知
「医療機関における医療事故防止対策の強化について」の別添

1 誤処方による事故、ヒヤリハット報告があった医薬品名の組み合わせ
・ アマリール、アルマール
・ サクシン、サクシゾン
・ タキソール、タキソテール
・ ノルバスク、ノルバデックス
・ オーダーリングシステム等を採用している医療機関において先頭3文字が同一の医薬品
2 名称類似によると思われる調剤エラーや誤投与のヒヤリハット報告が複数あったもの
・ アロテック、アレロック
・ ウテメリン、メテナリン
・ テオドール、テグレトール
・ プレドニン、プルゼニド
(2) 医療事故情報収集等事業
1 平成16 年10 月~平成18 年12 月までに、医療事故情報等事業に報告された薬剤の名称が類似していることに関連した事例
・ タキソール注射液、タキソテール注(再掲)
・ セフメタゾン静注用、注用セフマゾン
・ ファンガード点滴用、ファンギゾン
・ アレロック錠、アレリックス錠
・ アルマール錠、アマリール錠(再掲)
・ ラクテックD注、ラクテック注
2 平成19 年1 月~平成19 年12 月までに、医療事故情報等事業に報告された薬剤の名称が類似していることに関連した事例
・ ニューロタン錠、ニューレプチル(内服)
・ スロービッド(内服)、スローケー錠
・ ヒルトニン(注)、ヒルナミン(注)
・ フェノバール散、フェニトイン散

| カテゴリー:学術関係 | 2009.01.07, Wednesday 11:51 AM |
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